• Главная
  • Статьи
  • Ятрогенный гиперадренокортицизм, или чем опасны гормоны
Ятрогенный гиперадренокортицизм, или чем опасны гормоны

Ятрогенный гиперадренокортицизм, или чем опасны гормоны

Сегодня сложно найти врача, который не использовал бы в своей практике глюкокортикоиды. А значит, и сталкиваться с нежелательными эффектами их применения приходится не редко. Одним из таких эффектов является развитие так называемого «ятрогенного Синдрома Кушинга» или «ятрогенного гиперадренокортицизма». Если разграничить эти понятия, то мы получим следующие определения:

  • Гиперадренокортицизм – это состояние, обусловленное хронически высокой концентрацией кортизола в крови;
  • Синдром Кушинга – это совокупность клинических и химических нарушений, вызванных воздействием избыточного количества глюкокортикоидов.
gormoni
 
Ятрогенная природа этих состояний обуславливается экзогенным поступлением в организм глюкокортикоидов в ходе лечения. Обычно лечению глюкокортикоидами подвергаются животные с тяжелыми заболеваниями, для которых эти препараты являются единственным средством спасения. В таких случаях, применять их приходится не только интенсивно, но и долго, иногда месяцами и годами. Поэтому не удивительно, что помимо лечебного действия, фармакологический эффект гормональных препаратов будет включать и отклонения в организме, связанные с хронической гиперкортизолемией. Поэтому проявление Синдрома Кушинга – естественный и неизбежный спутник лечения.
 

При приеме глюкокортикоидов их концентрация в крови растет, воздействуя на гипоталамус, и убеждая его снизить выработку кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ). В свою очередь, низкий уровень КРГ снижает выработку аденокортикотропного гормона (АКТГ) в гипофизе, из-за чего кора надпочечников входит в состояние функционального покоя. Если этот процесс растягивается во времени, то кора надпочечников атрофируется за ненадобностью. Таким образом, состояние гиперадренокортицизма при отмене препарата переходит в состояние гипоадренокортицизма.

Глюкокортикоиды – это стероидные гормоны, продуцируемые корой надпочечников. К ним относятся кортизол, кортизон и кортикостерон. Наиболее активным у большинства видов животных является кортизол. Исходным материалом для химического синтеза глюкокортикоидов являются холевая кислота, получаемая из тканей крупного рогатого скота, или стероидные соединения, вырабатываемые из растений семейства лилиевых или диоскорейных.

Эффекты глюкокортикоидов согласуются с клиническими признаками ятрогенного гиперадренокортицизма. Основные из них:

 

  • Усиление катаболизма и торможение биосинтеза белков. Как следствие, развивается атрофия мышечной ткани.
  • Стимуляция продукции глюкозы, усиление интенсивности глюконеогенеза с развитием гипергликемии и гиперинсулинемии.
  • Стимуляция липолиза. В результате растет уровень триглицеридов в крови, и происходит нарушение перераспределения жировой ткани.
  • Подавление активности фибробластов. Происходит истончение кожи, ухудшается заживление ран.
  • Уменьшение всасывания кальция в кишечнике и усиление его экскреции с мочой. Соответственно, стимулируется резорбция костной ткани.
  • Усиление действия катехоламинов. Тем самым стимулируется работа сердца и сосудистый тонус.
  • Торможение секреции вазопрессина с развитием таких симптомов как полиурия и полидипсия.
  • Снижение концентрации общего тироксина.
  • Снижение продукции гонадотропинов. В результате снижается концентрация тестостерона и развивается атрофия семенников у самцов.
  • Задержка роста у щенков и котят из-за снижения секреции гормона роста.

 

Вероятность развития симптомов ятрогенного гиперадренокортицизма зависит от дозы, активности применяемого препарата и продолжительности терапии. Считается, что первые признаки проявляются в среднем через 1-2 недели лечения. Однако, некоторые эффекты, например, полиурия и полидипсия, могут развиться и при однократном применении препарата.

tablica

По продолжительности действия глюкокортикоиды делят на препараты короткого, среднего и длительного действия. Чаще всего ятрогенный гиперадренокортицизм развивается после многократных инъекций препаратов длительного действия. Также они отличаются по их глюкокортикоидной и минералкортикоидной активности. Так, активность Преднизолона в 4 раза сильнее, чем у кортизола, а его минералкортикоидная активность немного ниже. Дексаметазон в 30 раз сильнее кортизола и в 7 раз сильнее Преднизолона и не обладает значимой минералкортикоидной активностью. Способы дозирования препаратов весьма вариабельны и зависят от заболевания и индивидуальной чувствительности организма животного.
Поставить диагноз «ятрогенный гиперадренокортицизм» не трудно, так как его эффект следует ожидать при интенсивном лечении глюкокортикоидами. Клинически мы обычно видим такие классические признаки, как полиурия, полидипсия, полифагия, увеличение объема живота, ухудшение качества шерсти, кожные поражения, быстрая утомляемость, отсутствие течек и атрофия семенников. В запущенных случаях также могут развиться кальцификаты, стероидный гепатит, почечная недостаточность с соответствующей симптоматикой.

 

Изменения картины крови происходят уже через несколько часов после введения глюкокортикоидов. С другой стороны, у некоторых животных, хронически принимающих стероиды, биохимические изменения могут и не наблюдаться. Из характерных изменений клинического анализа крови выделяют стрессовую лейкограмму, эритроцитоз, тромбоцитоз. В биохимическом анализе мы можем увидеть повышение концентрации глюкозы, холестерина, печеночных трансаминаз. В моче наблюдаются снижение плотности и признаки воспаления, как следствие иммуносупрессии.
Для диагностики гиперадренокортицизма существует ряд специфических тестов, однако в случае с ятрогенной его формой, большинство из них бесполезны. Тогда золотым стандартом является провокационная проба с АКТГ. При подтверждении диагноза мы получаем низкую базальную концентрацию кортизола, а ответ на стимуляцию АКТГ слабый или отсутствует. Таким образом, клинически мы видим классические признаки гиперадренокортицизма, а результаты теста с АКТГ согласуются с гипоадренокортицизмом. Связано это с атрофией коры надпочечников, механизм развития которой рассмотрен выше.

 

При развитии нежелательных эффектов от применения глюкокортикоидов чаще всего достаточно отменить терапию. Тогда состояние постепенно нормализуется и симптомы гиперадренокортицизма сходят на нет. Однако, существуют нюансы, препятствующие отмене препарата. Во-первых, в случае резкого прекращения приема глюкокортикоидов может развиться синдром отмены. Клинически мы увидим симптомы основного заболевания, а затем, и признаки гипоадренокортицизма: рвота, анорексия, апатия. Во-вторых, существует ряд патологий, требующих постоянной дачи глюкокортикоидов, и при отмене препарата возвращаются симптомы основного заболевания, с которым мы боролись.

 

Для того, чтобы избежать развития синдрома отмены следует отменять препарат постепенно. Разные авторы расходятся во мнении о минимальном курсе применения стероидов, не требующих постепенного снижения дозы. Так, указывают курсы от 1 до 21 дня. В любом случае, принимаемое решение должно основываться на интенсивности наблюдаемых симптомов и исходной дозировке препарата. Снижение дозы до отмены может занимать от нескольких недель до месяца, а возможно и дольше. Предпочтительно снижать не только дозировку, но и кратность применения глюкокортикоидов до 1 раза в 2-3 дня. Не следует снижать дозу более, чем на ¼ в неделю. Также важно учитывать, что в период сильного стресса (предстоящая операция, например) доза должна быть повышена. Количество глюкокортикоидов на последних этапах снижения дозы должно быть несколько ниже физиологической, чтобы постепенно стимулировать работу коры надпочечников.

 

В случае возвращения симптомов основного заболевания при отмене глюкокортикоидов существует вариант замены их на другой иммуносупрессивный препарат негормональной природы, например, на Циклоспорин.
При невозможности прекращения лечения глюкокортикоидами задача врача – минимизировать ущерб от их применения. Необходимо регулярно осматривать животное, измерять давление, проводить анализы крови, а при необходимости – рентгенологическое и ультразвуковое исследования. По мере выявления отклонений стараемся их скорректировать. Например, используем инсулиновую терапию при гипергликемии, нормализуем уровень электролитов в крови. При усиленном катаболизме белков и у щенков с задержкой роста целесообразно введение диеты богатой белком. Также в литературе рассматривается возможность применения анаболических стероидов.

ciklosporin

Ятрогенный гиперадренокортицимзм, по сути, лечению не подлежит. Часто приходится мириться с неблагоприятными эффектами применения глюкокортикоидов, когда от их использования зависит жизнь и самочувствие животного. Поэтому необходимо не только помнить о них, но и информировать владельца животного о том, чего следует ожидать в ходе лечения.



Список использованной литературы:
1. Avrom Caplan, Nicole Fett, Misha Rosenbach etc. Prevention and management of glucocorticoid-induced side effects: A comprehensive review. I Am Acad Dermatol, Volume 76, Nummber 1, January 2017
2. Edward C. Feldman, Richard W. Nelson, Claudia E. Reusch, J. Catharine R. Scott-Moncrieff. Canin and Feline Endjcrinology, Edition 4. 2015
3. Ian M. Adcock, Sharon Mumby. Handbook of Experimental Pharmacology. Glucocorticoids, 2016
4. Mark E.Peterson. Diagnosis of Hiperadrenocorticism in Dogs, 2007
5. Peter J. Barnes. Handbook of Experimental Pharmacology. Glucocorticosteroids, 2016

Макашова А.М.

Logo

251002

Часы работы:
Ветеринарная клиника круглосуточно
Ветеринарная аптека с 10:00 - 21:00

w512h5121390854463phone512 +7(812) 923-75-34 
+7(812) 646-74-16
w256h2561377938389185040mappinstreamline2 Россия, Санкт-Петербург, Московский район,
Московский проспект, дом 206, корпус 1. 
260354 perspektivavet@inbox.ru
logo