• Главная
  • Статьи
  • Метод CBLO при разрыве передней крестообразной связки у собак
Пластина TPLO

Метод CBLO при разрыве передней крестообразной связки у собак

Белов М.В., кандидат ветеринарных наук,
хирург, ортопед-травматолог Многопрофильной
ветеринарной клиники «ПЕРСПЕКТИВА-ВЕТ»
perspektivavet.com avkspb.org
 
Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) у собак – часто встречаемая патология в ветеринарной ортопедии. Прежде чем раскрыть тему, надо сделать краткое отступление в этиологию, патогенез и основные методы лечения при данном заболевании.

 

ЭТИОЛОГИЯ

1. Дегенеративные изменения в самой связке, на фоне породистой предрасположенности у крупных и гигантских пород собак (лабрадор, голден ретривер, ньюфаундленд и др.);
2. Травма (сгибание сустава и ротация голени внутрь) у собак редко;
3. Воспалительные процессы в суставе;
4. Вывихи коленной чашки;
5. Неоплазия коленного сустава
6. Предрасполагающая причина - угол наклона плато большеберцовой кости (TPA), более 15 градусов, несмотря на то, что угол TPA от 15 до 35 градусов считается для собак нормой (Рис. 1).

 

Pic1

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

1. Боль;
2. Отек;
3. Хромота;
4. Перенос массы тела на здоровую конечность или на передние конечности (при двустороннем разрыве ПКС);
5. Нестабильность сустава;
6. Звук щелчка (не всегда)

 

ДИАГНОСТИКА

1. Тесты
- компрессионный тест голени по Henderson;
- тест на «передний выдвижной ящик» (у собак до 9 мес. может быть, но не более, чем на 3-4 мм)
2. Клинический осмотр
- хромота различной степени;
- характерное положение тазовой конечности при сидячей позе – не сгибает коленный сустав и отставляет пораженную конечность в сторону; в стойке – опирается на пальцы.
3. Пункция коленного сустава
4. Рентген коленного сустава

 

ЛЕЧЕНИЕ

TPLO - выравнивающая остеотомия плато большеберцовой кости – хирургический метод, основанный на уменьшении угла тибиального плато, при котором блокируется соскальзование бедренной кости по плато ББК. Тем самым, происходит биомеханическая стабилизация коленного сустава (Рис. 2). Теория, лежащая в основе TPLO, заключается в том, что при изменении наклона тибиального плато, силы, которые обычно противодействуют крестообразной связке, будут уменьшены или устранены.

 

Pic2aPic2b

 

Впервые данную методику предложил Slocum в 1993 году. TPLO является популярным методом лечения разрыва передней крестообразной связки у собак. Среди ветеринарных ортопедов, данная методика является «золотым стандартом» при травмах передней крестообразной связки.

Недавние исследования показали, что при TPLO не происходит выравнивания оси тибиального плато и оси диафиза большеберцовой кости. Кроме того, после TPLO создается чрезмерная каудальная тяга. Особенно у пациентов с увеличенным наклоном тибиального плато. Все это может вызывать отдаленные повреждения каудального суставного хряща. Эти данные подтверждаются артроскопией после выполнения TPLO (Don Hulse, «Concept of CORA Based Leveling Osteotomy», Austin Veterinary Emergency and Specialty Center Texas A&M University). Объясняется это тем, что в методе TPLO не учитывается стратегия точки CORA. В данном случае, точка CORA (центр ротации и ангуляции) – это точка, где пересекаются ось тибиального плато и диафизарная ось ББК (см. рис. 3). 

 

 Pic3

(фото с сайта OrthoView vet - Veterinary Orthopaedic Digital Planning)

 

Поскольку TPLO поворачивает большеберцовое плато до 6 - 7°, то коленный сустав находится, как бы в постоянном сгибании. Животные могут испытывать это, как постоянную ходьбу под гору (Geert Verhoeven DVM, PhD, Dipl.,ECVS Professor Orthopedic Surgery Fac. Veterinary Medicine, Ghent University, «Cora Based Leveling Osteotomy (CBLO)», 2015, Borsbeek Belgium).

Чтобы преодолеть это явление, сравнительно недавно, был разработан метод CBLO (CORA Based Leveling Osteotomy – выравнивающая остеотомия на основе CORA), как дополнение концепций TPLO. Доктор Дон А. Халс, D.V.M. в Техасе, США, впервые начал использовать данную методику, как альтернативу TPLO. После выполнения TPLO, у большинства собак механическая ось ББК остается достаточно удаленной от ее анатомической оси (Рис. 4). У собак без разрыва ПКС, анатомическая и механическая оси также удалены друг от друга и это не является патологией. Но в случаях с разрывом ПКС, такое несоответствие уже можно рассматривать как проблему. Метод CBLO решает эту проблему, путем вращения всей проксимальной части ББК, которое приводит к совмещению оси тибиального плато и оси диафиза ББК, а механическая ось приводится в соответствие с анатомической осью (Рис. 5).

 

 Pic4

TPLO
- черная линия-механическая ось ББК
- красная линия-анатомическая ось ББК
- зеленая линия-ось тибиального плато
- синяя линия-наклон плато ББК

 

Pic5aPic5b

CBLO
Выравнивание механической и анатомической осей
ББК и совмещение оси тибиального плато с осью
диафиза ББК.

 

У каждой собачьей большеберцовой кости есть естественный прокурватум. Это физиологически приводит к наклону большеберцового плато. Поскольку прокурватум автоматически формирует 2 оси (одна - через большеберцовое плато и вторая - через диафиз большеберцовой кости), то существует CORA. Полукруговое вращение на CORA уменьшает прокурватум, восстанавливает более правильное положение механической оси ББК (рис. 5) и не приводит к так называемому, «эффекту балкона», как при TPLO (рис. 6) (Geert Verhoeven DVM, PhD, Dipl.,ECVS Professor Orthopedic Surgery Fac. Veterinary Medicine, Ghent University, «Cora Based Leveling Osteotomy (CBLO)», 2015, Borsbeek Belgium).

Pic6 

 

При операции CBLO плато ББК вращается меньше, чем при TPLO, примерно до 9-13 °. Это вращение также формирует угол около 90°, между прямой связкой коленной чашки и плато ББК (метод TTA, также подтверждает данную теорию), что способствует удержанию коленного сустава в положении стоя под углом 135 ° (рис. 7) (Robert H. Galloway, D.V.M Teresa Millar, D.V.M., «CRANIAL CRUCIATE LIGAMENT RUPTURE», 2015 – Steveston Veterinary Hospital).

 


Pic7TTAPic7TTA1

 TTA

 Pic7CBLO

CBLO

 

Такой угол коленного сустава является физиологически правильным. Вращение большеберцового плато при СBLO должно формировать угол ТРА около 10 °. Следовательно, механическая ось через тибиальное плато не должна быть перпендикулярна самому плато, а составлять около 80 ° (Рис.8).

 Pic8

 

Остеотомия стабилизируется пластиной с угловой стабильностью для TPLO (или специальной пластиной для CBLO) и компрессионным винтом (Рис. 9) (Geert Verhoeven DVM, PhD, Dipl.,ECVS Professor Orthopedic Surgery Fac. Veterinary Medicine, Ghent University; «Cora Based Leveling Osteotomy (CBLO)», 2015, Borsbeek Belgium).

 

Pic9aPic9b

 

Плюсы CBLO

1. Сохранение анатомической целостности проксимального тибиального эпифиза
2. С точки зрения анатомии и физиологии, остеотомия на основе CORA достигает выравнивания оси тибиального плато и оси диафиза ББК. Мыщелки бедра «центрируются» на плато большеберцовой кости после вращения, что будет поддерживать нормальное распределение давления и биомеханику коленного сустава. Аналогичная стратегия применяется при TWO и TTO. Но при CBLO проводится одна остеотомия.
3. Метод CBLO совмещает в себе теорию TPLO (уменьшает угол наклона тибиального плато) и теорию метода TTA (формирует угол наклона надколенника с тибиальным плато приблизительно, в 90 градусов). Аналогичная стратегия применяется при TTO. Но при CBLO проводится одна остеотомия.
5. Рекомендуемое вращение при CBLO формирует угол ТРА в 9-13 градусов, а не в 5 -7 градусов, что не создает каудальной тяги, как при стандартном TPLO.
6. Легкость хирургического планирования и техники, как и при TPLO.
7. Отличные долгосрочные функциональные результаты, как и при TPLO.
8. Отсутствие разрушения каудальной части суставного хряща (Don Hulse, «Concept of CORA Based Leveling Osteotomy»; Austin Veterinary Emergency and Specialty Center Texas A&M University).
8. Способность применять остеотомию у подростковых пациентов.
9. Применение в случаях с чрезмерным наклоном тибиального плато (Raske M., Hulse D., Beale B., et al. «Stabilization of the CORA Based Leveling Osteotomy for Treatment of Cranial Cruciate Ligament Injury Using a Bone Plate Augmented With a Headless Compression Screw». Vet Surg, 2013.

 

НЕДОСТАТКИ CBLO

1. Невозможность одной остеотомией корректировать деформации ББК при медиальном вывихе коленной чашки (МВКЧ) и устранять последствия разрыва ПКС, в отличии от TPLO.
2. Чрезмерное натяжение связки надколенника – достаточно спорное суждение. По нашему мнению, натяжение связки надколенника при CBLO не более, чем при методе TTA.

 

   Расчет расстояния для смещения проксимальной части ББК проводится по специальной таблице. Это расстояние, также можно рассчитать по рентгеновским снимкам на предоперационном планировании.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ

Во время среднесрочного и долгосрочного наблюдения, у большинства собак (около 85 - 90%) полностью восстановились функции коленного сустава. Общий процент осложнений после выполнения CBLO составил 16% (Erin N. Kishi, Don Huls «Owner Evaluation of a CORA-Based Leveling Osteotomy for Treatment of Cranial Cruciate Ligament Injury in Dogs» Veterinary Surgery, 2016 p.: 507–514).

Для сравнения:
• общее количество осложнений после выполнения TPLO варьируются от 10,7% (Н.В. Уланова, C.C. Горшков, «Сравнительный анализ методов TPLO и TTA в лечении разрыва передней крестообразной связки у собак на основании серии клинических случаев», ж-л VetPharma №5 – 2014) до 14,8% (N. Fitzpatrick);
• общее количество осложнений после выполнения TTA варьируется от 16 до 33% (Н.В. Уланова, C.C. Горшков, «Сравнительный анализ методов TPLO и TTA в лечении разрыва передней крестообразной связки у собак на основании серии клинических случаев», ж-л VetPharma №5 - 2014).

 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ НАШЕЙ КЛИНИКИ

Собака, кабель, породы золотистый ретривер, кличка Савелий, вес 33 кг, возраст 7 лет. На прогулке возникла внезапная хромота на правую тазовую конечность. При обращении в клинику поставлен диагноз: разрыв передней крестообразной связки правого коленного сустава. В качестве лечения выбрана хирургическая стабилизация коленного сустава методом CBLO. Операция проведена через 3 недели после разрыва ПКС. В послеоперационном наблюдении отмечено:

- появление опоры на прооперированную конечность на 3-ий день после проведенной операции;
- полное исчезновение хромоты через 2 мес. после проведенной операции;
- полное восстановление функции прооперированной конечности, без ограничений в нагрузках через 3,5 мес. после проведенной операции.

 Pic10

 До операции, предоперационное планирование

 

Pic11

Сразу после операции методом CBLO

 

ВЫВОДЫ

Описанный метод остеотомии на основе CORA, может быть успешно выполнен для лечения разрыва ПКС у собак. В данной статье, метод CBLO не рассматривается как наилучший метод. Он описывается, как альтернатива методу TPLO и, как еще один способ по изменению угла наклона плато ББК при разрыве ПКС.
CBLO – относительно новая методика, литературные данные по ней пока, ограничены и нередко противоречивы.

Использованная литература:
1. Hulse D., Beale B., Kerwin S. «Second look arthroscopic findings after tibial plateau leveling osteotomy». Vet Surg, 2010, 39 р. 350.
2. Raske M., Hulse D., Beale B., et al. «Stabilization of the CORA Based Leveling Osteotomy for Treatment of Cranial Cruciate Ligament Injury Using a Bone Plate Augmented With a Headless Compression Screw». Vet Surg, 2013, 42: 759–764.
3. Geert Verhoeven DVM, PhD, Dipl. ECVS Professor Orthopedic Surgery Fac. Veterinary Medicine, Ghent University, «Cora Based Leveling Osteotomy (CBLO)», 2015, Borsbeek, Belgium.
4. Robert H. Galloway, D.V.M Teresa Millar, D.V.M., «CRANIAL CRUCIATE LIGAMENT RUPTURE», 2015 – Steveston Veterinary Hospital.
5. Н.В. Уланова, C.C. Горшков, «Сравнительный анализ методов TPLO и TTA в лечении разрыва передней крестообразной связки у собак на основании серии клинических случаев», ж-л VetPharma №5 - 2014.
6. Erin N. Kishi, Don Huls «Owner Evaluation of a CORA-Based Leveling Osteotomy for Treatment of Cranial Cruciate Ligament Injury in Dogs» Veterinary Surgery, 2016 p.: 507–514.

Logo

251002

Часы работы:
Ветеринарная клиника круглосуточно
Ветеринарная аптека с 10:00 - 21:00

w512h5121390854463phone512 +7(812) 923-75-34 
+7(812) 646-74-16
w256h2561377938389185040mappinstreamline2 Россия, Санкт-Петербург, Московский район,
Московский проспект, дом 206, корпус 1. 
260354 perspektivavet@inbox.ru
logo